病毒疣
文章由黃幼鳴醫師提供
不知道大家有沒有這種經驗，家裡的小朋友（或者是自己小時候）不知為何在腳底長出了硬繭一樣的厚皮，有時中間會有些小黑點，而且還會越長越多顆，看了醫師才知道原來腳的皮膚被病毒感染了，必須要接受頗為疼痛的「冷凍治療」！
本月的小黃農鳴曆要介紹的主題就是「病毒疣」這類由「人類乳突病毒(human papilloma virus，簡寫為HPV)」造成的感染。
人類乳突病毒是什麼？感染後會怎樣？
顧名思義，人類乳突病毒只會感染人類，而不會感染其他動物，目前共發現有超過100種以上的人類乳突病毒，依據其臨床上喜好侵犯的部位，可以分為兩大類：
■「皮膚型」人類乳突病毒：
– 主要感染非生殖器部位的皮膚，例如HPV1、2、3、4。
■「黏膜型」人類乳突病毒：
– 主要感染生殖器及黏膜部位，例如HPV6、11、16、18。
病毒通常是透過皮膚或黏膜上的小傷口（可能是肉眼不可見的創口）進入皮膚，感染基底層的細胞 後，綁架細胞使其增生，而造成臨床我們所看到皮膚或黏膜上的突起物，整個過程從一開始被感染臨床上表現出症狀，潛伏期可長達二到九個月！
需要特別注意的是，有一些特定型別的人類乳突病毒特別具有「癌化」皮膚或黏膜的潛力，最著名的例子就是HPV16、18、31、33、45、52、58等高風險型HPV與子宮頸癌的關係。
為何會得到人類乳突病毒的感染？
人類乳突病毒是透過「直接接觸」傳染，病毒要能成功感染皮膚/黏膜細胞並開始複製增生，需要達成兩個要件：
■ 一、要有足夠病毒進入皮膚基底層：
因此皮膚有傷口，或者皮膚糜爛時（例如去泳池腳底皮膚潮濕），比較容易受到感染。長時間、密切接觸高病毒量的環境（例如泳池地面、已經被病毒感染的皮膚或黏膜），也會增加得到感染的機率。
■ 二、病毒要能躲過免疫系統的偵測：
一般來說，小朋友較缺乏對人類乳突病毒的抵抗力，因此大人發生非黏膜型病毒疣的比率較小孩來得低。另外像在因為器官移植而需要接受免疫抑制劑治療的患者身上，也發現到患者比較容易得到病毒疣。因此，如果免疫系統能夠針對HPV做出反應，即使接觸到病毒，也不會發展出臨床上有意義的感染或是感染後自癒。
人類乳突病毒感染後的臨床表現？
前面的部分有提過人類乳突病毒有喜歡感染一般皮膚的類型，也有喜歡感染生殖器黏膜的類型，接下來就會仔細介紹他們的臨床表現！
■ 皮膚型病毒疣
我們會依據皮膚型病毒疣感染的「部位」和「臨床特色」再將其分類。
◎ 尋常疣
– 很常見的皮膚病毒疣感染，好發在手指，但其實全身的皮膚都可能會被感染，外觀是一個凸起的病灶，伴隨表面有粗糙脫屑或指狀增生
– HPV2、4、27、29、1
◎ 掌蹠疣
– 如同尋常疣一般，但發作在手掌跟腳底時常會長成像是雞眼的樣子，病灶上常見小黑點(是增生的微血管發生栓塞後造成的變化)，小朋友腳底長的就是這種疣！
– HPV1、2、4、27、29
◎ 扁平疣
– 大概1-4mm大小，膚色或較膚色略深，平頂隆起的丘疹，好發在臉部、手部。
– HPV3、10、28、49
■ 生殖器皮膚/黏膜型病毒疣
這類的HPV感染介於皮膚與黏膜之間，因此獨立出來討論！
◎尖形濕疣
– 又稱生殖器疣，因外觀增生像花椰菜，所以俗稱「菜花」，好發在生殖器、肛門、會陰、胯下等較潮濕的皮膚及黏膜，感染的主要原因是「性接觸」傳染。
– HPV6、11、16、18、31、33、34、35、39、40、51-60
■黏膜型病毒疣
◎ 口腔病毒疣
– 在唇、頰黏膜、牙齦、舌頭、上顎可見粉紅色或白色丘疹，可能透過性行為傳染。
◎ 呼吸道/喉部乳突狀瘤症(Papillomatosis)
– 可能由喉部延伸到口咽或氣管，造成聲音沙啞或呼吸有喘鳴聲。
– 任何年齡都可能發生，但特別常見於嬰幼兒。
人類乳突病毒感染會致癌？
不論是流行病學或是分子生物學的研究都明確指出，除了子宮頸癌外，有一部分的陰莖、陰唇、陰道、肛門，甚至口咽的癌症都和高風險型人類乳突病毒的感染有關，因此預防人類乳突病毒的感染，也可以降低這些癌症發生的機率！
如何預防人類乳突病毒的感染？
1. 皮膚型的人類乳突病毒多是透過接觸被污染的環境及已被感染的皮膚病灶而被傳染，因此最重要的就是注意手部衛生、勿摳抓病毒疣病灶、到泳池/溫泉時留意足部衛生。
2. 生殖器、黏膜型人類乳突病毒多是透過性行為傳染，多重性伴侶、未割包皮、未正確使用保險套都會增加感染的風險。
3. 女性建議定期接受子宮頸抹片檢查。
4. 注射「疫苗」已被證實可以有效降低被生殖器人類乳突病毒感染的機會。
– 不論二價、四價、九價的「人類乳突病毒疫苗」(或稱為子宮頸癌疫苗)，對於預防子宮頸癌發生都有很好的效果
– 四價及九價的疫苗還可以預防生殖器病毒疣的感染(減少得到菜花的機率)。
病毒疣該如何治療？
- 破壞被病毒感染的皮膚
◆ 冷凍治療
– 最簡單、快速且有效的治療，缺點是針對角質厚的皮膚常需要非常多次的治療
◆塗抹水楊酸/雞眼貼布
– 適用尋常疣或掌蹠疣
– 皮膚在洗澡軟化後，用銼刀去除表面多餘角質，並用凡士林保護好周邊皮膚後，再塗抹水楊酸或貼上雞眼貼布
◆化學燒灼
– 在病灶上點上高濃度三氯醋酸來進行化學燒灼
◆局部注射化療藥物Bleomycin
– 針對傳統治療無效的掌蹠或甲緣病毒疣，局部注射具有細胞毒性及抗病毒效果的化療藥物Bleomycin
– 缺點是疼痛感強
◆ 二氧化碳雷射
– 為汽化型雷射，可破壞被病毒感染增生的病灶
– 缺點是病毒顆粒可能隨著被氣化的組織被吸入呼吸道中
◆ 染料雷射
– 治療原理是利用染料雷射破壞病毒疣內擴張的微血管
◆ 點香治療
– 等於是用線香的熱去進行燒灼，臨床執行不易，且難控制深度
◆ 電燒治療
– 較不建議，因電燒時病毒顆粒可能隨著被氣化的組織一起吸入呼吸道中)
◆ 手術切除
– 用於病灶大、數量多、侵犯範圍廣的患者
- 抗病毒及免疫性治療
◆ 病灶內注射MMR疫苗(麻疹-德國麻疹-腮腺炎疫苗)
– 透過病灶內注射減毒的活病毒誘使皮膚的免疫反應去攻擊人類乳突病毒
– 隔週一次，部分患者3次就有效，若到5次還沒效則建議停止治療 （成人效果較差）
◆ 注射人類乳突病毒疫苗(肌肉注射或病灶內注射)
–基本原理是預防注射，透過交叉保護力可以增強對病毒的清除效果，及預防後續感染
– 有報告顯示對原本已發生感染的病灶也有效
◆ 局部塗抹增強免疫力外用藥：樂得美乳膏Imiquimob或酚瑞淨軟膏 Veregen
– 主要用於治療生殖器疣，也可用於治療扁平疣
–樂得美乳膏：可誘發產生細胞激素並刺激先天免疫系統來協助對抗病毒
– 酚瑞淨軟膏：利用綠茶兒茶素抗氧化及增加免疫力的特性，刺激患部局部免疫力，抑制病毒複製
– 這類藥物的缺點是有些人反應好，有些人反應差，但反應好的族群在病毒感染的病灶可能會產生明顯紅腫、搔癢，甚至皮膚潰瘍的情形，因此一開始務必拉長塗藥間隔(例如每2-3天擦一次)並少量、小範圍使用
◆ 口服高劑量H2抗組織胺
– 機轉為增強細胞免疫反應
– 小朋友的效果較大人好，但通常要7-8週才會開始有效
◆ 口服抗寄生蟲藥物Lemavisole
– 透過加強免疫反應來增加抗病毒效應
–有高達百分之五可能會有白血球低下的嚴重副作用，因此並不建議使用
◆ 病灶內注射干擾素
–可以抑制細胞增生及病毒活化，並可刺激T細胞毒殺反應及巨噬細胞活性
◆ 病灶內注射抗病毒藥物Cidofovir
– Cidofovir可以抑制病毒的DNA複製並且抑制病毒引起的細胞增生反應，可用於喉部/呼吸道乳頭狀瘤症之治療
