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預約表單-整合醫學

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預約表單-整合醫學

姓名 *

性別 *

男
女

出生年月日 *//

年齡 *

身高 *

體重 *

職業類別 *

軍公教
教育/研究
資訊業
製造業
商業
金融/保險
農林漁牧
觀光/旅遊
物流/零售
餐飲/食品
服務業
醫藥業
自由業
學生
家管
其他

從何處得知越診所功能醫學 *

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媒體報導
其他

整體而言，您對自己「身體」健康狀況的感受為？ *

整體而言，您對自己「心理情緒」健康狀況的感受為？ *

您最在意的健康問題？ *

早期發現疾病以利著手治療
找出身體不適的原因
了解自身體質
情緒壓力管理
找出自己的保健方式
例行性健康檢查
保持青春延緩老化
增進運動表現
提升工作表現
維持最佳狀態

請問您最在意的健康問題？ *

腸胃道消化
免疫失衡(自體免疫)
食物過敏/敏感/耐受不良問題
皮膚問題
賀爾蒙問題
新陳代謝
體態不均
體重過重
睡眠障礙
情緒障礙
精神壓力
頭暈頭痛
女性婦科問題
增進伴侶親密關係
毛髮問題
應酬保肝
肌肉筋骨疼痛

您最希望醫師幫您解決的問題是？

請盡可能依照嚴重度填寫，以協助醫師對您的精準幫助

曾聽過功能醫學嗎？ *

是
否

曾做過營養諮詢嗎？ *

是
否

曾經為了健康，而改變你的飲食習慣嗎？ *

是
否

目前有長期吃西藥嗎？ *

是
否

承接上題，已固定吃多久？西藥名稱為？

目前有吃中藥習慣嗎？ *

是
否

承接上題，已固定吃多久？

目前有服用營養補充品習慣? *

固定
偶爾/想到才吃
不常
從不

您目前有進行特殊飲食嗎？ *

無
養生餐
素食
斷食
高蛋白飲食
其他

一週有幾餐正餐為外食？ *

0~1
1~3
3~5
>5餐

下列哪些選項符合你最近的生活型態及飲食習慣 *

吃飯速度
飲食時間不固定
飲食過量
宵夜
一半以上機率外食
暴食/厭食
情緒化飲食
(壓力/傷心/絕望/無聊）
對健康食物沒有興趣
用餐時常有時間壓力
有壓力時吃很多
有壓力時吃很少

診所為全自費門診，為了更佳的生活品質，您願意投資在健康上的預算為? *

願意完全配合
1萬～2萬
3萬～4萬
4萬～5萬
其它

您方便的聯繫時間？ *

上午10:00~12:00
下午13:30~18:00
以上皆可

可聯繫到您的電話？ *

僅作為課程聯絡使用，敬請放心填寫

可聯繫到您的Line ID ？ *

僅作為門診諮詢聯系使用，敬請放心填寫

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Questions? Let us know!

—越診所—
Address: No. 8, Lane 41, Sec. 2, Nanjing East Rd., Zhongshan Dist., Taipei City
Phone：02-25412525

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