痘疤治療超詳盡攻略
青春痘疤的治療？
文章由黃幼鳴醫師提供
青春痘最惱人的後遺症就是在臉上留下坑坑巴巴的凹痕，高達九成五的青春痘患者或多或少都有疤痕的困擾，這種臉部凹凸不平的狀況往往讓人在外型上大大的扣分，甚至可能造成心理、社交或人際方面的問題。
痘疤的種類
痘疤在臨床上可歸類為：假性疤痕(或稱為痘印更適切)、肥厚形疤痕(hypertrophic scar)、冰鑿式疤痕(icepick scar)、滾動式疤痕(rolling scar)、箱車型疤痕(boxcar scar)，肥厚型疤痕為凸疤，後三者為凹疤。
真正的疤痕組織有凹陷或凸起的變化，假性痘疤的質地與周圍皮膚組織無異，但卻有顏色上的變化。若顏色為黑棕色，是起因於先前發炎反應後留下來的色素沉澱(Post-inflammatory hyperpigmentation)，若顏色為紅色，則是因為發炎後產生的血管擴張所導致，臨床上常見的痘印多為上述兩者混合的結果。
紅色凸起的結節狀疤痕，較常出現於身體的胸、肩、背，但也可見於兩頰靠近下頷的位置，這些突起的疤痕甚至可能產生蟹足腫(keloid)的變化。
凹陷型疤痕的形成是源自急性發炎期膠原蛋白的破壞與真皮層的萎縮，一開始是紅色的凹疤通常會隨著時間漸漸變白變硬，過去凹陷型疤痕的分類莫衷一是，現在根據疤痕的寬度、深度及3D結構分類如下：
1. 冰鑿式疤痕(Ice pick scar)
是冰椎狀，開口上寬下窄且深入真皮層甚至皮下脂肪的凹疤，像是英文字母的V。
2. 滾動式疤痕(Rolling scar)
淺而寬且表面不平整的疤痕，源於其下真皮層內纖維組織拉扯的結果。
3. 箱車型疤痕(Boxcar scar)
盆地一般境界分明的凹疤，像是英文字母的U。
痘疤的嚴重度與青春痘發炎時的嚴重程度成正比，因此疤痕處理的第一步其實應該針對發炎性的青春痘先進行預防及有效的早期治療(詳見<青春痘超詳盡攻略>)，以避免發炎後留下更多的色素沉澱和疤痕，導致疤痕的治療永無止盡。 以下將就痘疤的種類及目前可行的治療方式分項論述，並比較各項治療的優缺點。
假性痘疤/痘印的治療
假性的疤痕是一種暫時性的變化，即使不做處理，也會隨時間慢慢淡化，但通常需要數個月到數年的修復時間。
外用藥物
杜鵑花酸、杏仁酸、麴酸等外用的酸類產品不只可以去除老廢角質、控制出油，還有助於淡化發炎後的色素沉澱，但須注意酸類產品可能產生皮膚刺激性或是乾燥的問題。
對苯二酚是黑色素形成的關鍵酵素–酪胺酸脢的抑制劑(tyrosinase inhibitor) ，對苯二酚加上外用A酸及弱效的類固醇，可以淡化發炎後的色素沉澱並減少對苯二酚可能造成的皮膚刺激性。
光學治療(Lasers and intense pulse light)
為波長1,064 nm的雷射，因為波長較長可以到達的治療深度較深，能穿透至真皮層淡化發炎後的色素沉澱，但勿使用太高的能量以免產生過多的組織熱傷害而導致反黑。
為波長585nm的雷射，目標介質為血紅素，可以破壞發炎增生的血管，因此不僅對發炎性的青春痘有效，對於改善紅痘疤也有很好的效果，治療後可能會有輕微的紅紫色瘀青，多在數天內消退。
輸出光線為一個波段，配合特殊濾片可以濾出不同的波段，同時達到減少色素沉澱、血管擴張退紅、抑制痤瘡桿菌減少發炎，對於假性痘疤這種複合性的問題有不錯的治療效果。
將雷射能量的脈衝時間縮短至奈秒，可以擊碎黑色素、破壞增生血管、促進組織膠原蛋白新生，一次解決色素沉澱、血管擴張、皮膚紋理凹洞的問題。
肥厚型痘疤的治療
肥厚型痘疤是因為疤痕處有過多膠原纖維堆積產生的結果，若疤痕的增生超出了原有的發炎範圍則稱為蟹足腫性疤痕。 針對肥厚性的痘疤可以順序性地合併下列的治療以達到好的成效：
過去肥厚性疤痕的治療一直不盡理想，一直到1990年代一篇觀察性的研究發現585nm波長的脈衝式染料雷射對於肥厚性疤痕的質地及顏色的改善都有很好的效果，肥厚性疤痕自此有了新的治療選擇。染料雷射可破壞疤痕組織內的新生血管，改善肥厚性疤痕的發紅狀態，同時可以抑制纖維母細胞(fibroblasts)的增生及第三型膠原蛋白(type
III collagen)的堆積而達到治療效果，術後可能會有輕微的瘀青及水腫，但多在數天內消退。 除了染料雷射，透過特殊濾片濾出特定波段的脈衝光治療一樣可以運用於血管增生的紅色疤痕組織。
常見的汽化式飛梭雷射包括鉺雅鉻雷射(Erbium: YAG laser)及二氧化碳雷射(Carbon dioxide laser)，這兩種雷射的能量吸收標的都是水，透過水分子吸收雷射能量後汽化加熱組織，達到破壞疤痕中雜亂的纖維組織，促進正常膠原蛋白新生的結果，所謂的飛梭技術是將原本的雷射光束分散成許多的小光點，因此不會有肉眼明顯可見的大傷
口，可以縮短復原期，減少副作用的發生。
非汽化式飛梭雷射包括波長1540nm、1550nm、1565nm鉺玻璃雷射(Erbium: Glass laser)，這類雷射作用深度較深，穿過表皮時就像光線穿透玻璃，不會造成表皮層的破壞，在不傷害表皮的狀況下，於真皮層透過熱效應破壞疤痕中的纖維組織，術後不會有明顯傷口，照顧上較方便也減少術後
反黑跟感染的風險。
在染料雷射及飛梭雷射之後可以再進行病灶內類固醇注射，雷射術後會造成組織水腫，利於類固醇藥劑均勻散佈到疤痕組織中。 類固醇可以壓抑疤痕處的發炎反應，使疤痕處增生的纖維組織退化，令疤痕變軟變小。蟹足腫性的疤痕通常較一般的肥厚性痘疤而言，需要較高的治療濃度與劑量。皮膚病灶內注射類固醇因量小，不至於造成月亮臉
或水牛肩等問題，但局部注射部位可能會出現皮膚色素脫失、皮膚變薄、血管擴張、長毛或長痘痘等情形。 病灶內除了注射類固醇，也可以注射一些化療藥物例如5-FU、Bleomycin，來抑制疤痕組織中增生的纖維母細胞。
在上述三者之外，針對蟹足腫型的肥厚性疤痕，冷凍治療是另一個治療的選擇，冷凍治療可以有效減少疤痕的厚度，合併類固醇注射可以達到更顯著的治療效果，但冷凍治療可能會引起色素脫失的現象，治療上需要特別注意。
凹陷型痘疤的治療
外科手術治療
用尖針或刀片將疤痕下真皮層與皮下組織沾黏或纖維化的部分分離鬆開，適合用於滾動式疤痕。皮下疤痕分離術可以做為疤痕的單獨治療，亦可以合併下方將會提到的填充物注射或是雷射療法達到更好的治療效果。
利用特殊的圓形鑽頭刀片，切除凹陷的疤痕後再進行縫合，此種治療方式必須慎選病人且較適合用於尺寸較小的冰鑿式疤痕，否則反而可能產生明顯的線狀手術疤痕或是狗耳變形(dog-ear deformity)造成皮膚更加凹凸不平的狀況。
將利用特殊的圓形鑽頭刀片切下的疤痕皮膚，進行提高拉升與周遭皮膚齊平後，再進行縫合或黏合，因此較適用於箱車型疤痕。
利用特殊的圓形鑽頭刀片，切除凹陷的疤痕後，再取正常的皮膚組織(臉部通常取耳後的皮膚)填補疤痕移除後的缺口，較適合冰鑿型疤痕。
外科手術治療的成效除了取決於醫師的技術，還受到病人膚質及術後傷口照護的影響。手術傷口雖然不大，但仍需要一定的恢復期，如果需要治療的疤痕數量龐大，對於醫師和患者而言都是不小的精神負擔，因此漸漸被其他非侵入性的治療所取代。
傳統磨皮(Dermabrasion)
所謂的傳統磨皮手術是透過機械性的方式將表淺的皮膚磨掉，透過傷口癒合的過程來達到除皺去疤的目的，機械磨皮的器具包括了鋼刷(wire brush)及鑽石頭(diamond-tipped)，由於術式進行常需要局部甚至全身麻醉，加上醫師的經驗與技術非常重要，術後又可能發生光敏感、色素脫失或是沉澱的問題，在新的雷射磨皮技術發展成熟後，已經很少醫師進行此種治療。
化學換膚/果酸換膚(Chemical peels)
化學換膚或稱果酸換膚依據其可到達的治療深度可以分為到達淺部表皮的極淺層換膚(superficial-light)、表皮基底層的淺層換膚(superficial-deeper)、上部網狀真皮層的中層換膚(medium)、中上部網狀真皮層的深層(deep)換膚。
換膚的目的在於去除老化皮膚達到回春的效果，不同的治療深度能夠達到的效果也不一樣，若想要同時改善疤痕及色素沉澱的問題，化學換膚是可以同時兼顧兩者治療效果及安全性的選項。一般坊間所謂的果酸換膚指的是淺層換膚，具有輕微的淡斑和去角質的作用，對於疤痕組織的治療效果有限，但恢復期較短，相對地，深層換膚的治療效果較佳，然而術後所需要的復原期也越長。
分段式電波(Fractional radiofrequency)
利用電波的能量加熱組織，促進真皮層膠原蛋白及彈性纖維增生，達到緊實肌膚、撫平細紋、改善疤痕、及回春的效果。
目前的研究顯示分段式電波治療與雷射相較，對於凹陷性的痘疤有一樣好的治療效果，施作時疼痛感與雷射治療無異而且其術後退紅較快，反黑的機會也較小，合併其他治療如飛梭雷射、微針治療等能提供比單一治療更好的效果。
微針滾輪(Skin needling)
利用微針滾輪在皮膚上製造數以千計的小傷口，透過傷口癒合的過程來達到膠原蛋白新生的結果。許多研究都顯示了單獨使用微針治療是痘疤的有效且安全性高的治療方法之一，相較於化學換膚及汽化式或非汽化式飛梭雷射，微針治療也有不錯的治療療效，且大幅降低術後可能造成的反黑。合併微針治療再加上高濃度血小板血漿(Platelet Rich Plasma)或是搭配皮下疤痕分離術、果酸換膚、雷射治療等，都會比單獨治療能帶來更好的治療成效。
填充物注射(Fillers)
填充物注射廣泛運用在皮膚軟組織的支撐，因此也可運用在凹陷痘疤的治療，其中對於較淺的滾動式疤痕有較好的治療效果。
玻尿酸(Hyaluronic acid)即屬於此類，其效果最長可以維持十八個月。
目前知名的玻尿酸廠牌包括喬雅登(Juvederm)、瑞斯朗(Restylane)、安緹絲(Esthelis)均有文獻應用在凹陷型痘疤的治療而有不錯的效果。
包括聚左旋乳酸(Poly-L-lactic acid, PLLA, Sculptra舒顏萃)和羥磷灰石(calcium hydroxyapatite, CaHA,Radiesse晶亮瓷)，其效果可長達兩年。
不管是舒顏萃或是晶亮瓷，都可以刺激膠原蛋白新生來撫平凹洞與細紋，但注射過淺可能會形成結節或小腫塊。
包括聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate, PMMA)、矽氧樹脂(Silicone)、聚丙醯烯胺(Polyacrylamide, PAM)和聚脘基胺(polyalkylimide)，這類填充劑因為不可被生物降解，其效果為永久性。
其中聚甲基丙烯酸甲酯較少副作用，矽氧樹脂因容易形成肉芽腫及結節故使用上仍有爭議，而聚丙醯烯胺和聚脘基胺目前則尚缺乏應用在痘疤治療的可靠文獻。 然而痘疤並非只是單純的凹陷，還包括真皮及皮下組織的纖維化及沾黏，注射填充物未必能夠完整的撐開沾黏及纖維化的組織，有可能注射後的效果不如病患預期。
自體脂肪移植(Fat transplantation)
運用自體脂肪組織當作填充物，好處是不會引起過敏或排斥等問題，操作上需要先抽許脂肪組織再植入疤痕處填補凹陷，好的組織血流供應會影響移植後組織的存活率，一般術後約三個月會達到最顯著的效果。
雷射治療(Lasers)
雷射應用於痘疤的治療必須根據痘疤的大小、顏色、質地、先前的治療、病人的膚況與期待等因素，來決定選擇的雷射種類/波長與治療參數。在眾多疤痕治療的選擇中，雷射治療是精準、有效、不適感低、恢復期短的治療，因此很適合合併其他的治療達到最佳的效果。
染料雷射不僅可以用於肥厚性疤痕的治療，對於凹陷性疤痕也具有促進膠原蛋白新生及組織重塑的效果。
包含同屬遠紅外光譜的2940nm鉺雅鉻雷射(Erbium: YAG laser)及10600nm二氧化碳雷射(Carbon dioxide laser)，透過水為介質加熱並汽化表皮及淺部真皮層，收縮膠原纖維、促進膠原蛋白新生及組織重塑，達到緊緻肌膚撫平疤痕的作用。二氧化碳雷射的光熱效應較強，因此刺激膠原蛋白增生的效果也較好，鉺雅鉻雷射的熱效應較弱，術後反黑的機率較低，各有得失。 汽化式磨皮雷射術後，患者會有明顯紅腫，伴隨傷口可能滲出組織液的情況，表皮要重新復原需要七到十天的時間，較大面積治療的病患需要配合抗生素或抗病毒藥物的使用以預防感染。
術後的泛紅可能會持續數週的時間，而色素沉澱的情形如果發生，大多出現在術後三到四週的時間，之後也會慢慢消退。有些情況並不適合進行汽化式磨皮雷射，包括皮膚有細菌、黴菌或病毒感染、有乾癬或濕疹等發炎性病灶，以上情形應該等皮膚病灶治療痊癒之後再考慮安排汽化式磨皮雷射。另外，具有蟹足腫體質的患者，因為傷口癒合和疤痕形成的過程難以預測，相對較不適合做磨皮雷射。
由於汽化式磨皮雷射的術後恢復期長，因此開啟了無開放性傷口的非汽化式磨皮雷射應用於疤痕的治療，包括波長1320nm的銣雅鉻雷射(Nd: YAG laser)、1450nm的二極體雷射(Diode laser)、1064nm的銣雅鉻雷射，這些雷射在發送能量的同時給予表皮冷卻，因此可以達到加熱真皮層但不破壞表皮的結果。
非汽化式磨皮雷射對於疤痕治療的效果或許不像汽化式磨皮雷射那麼的顯著，平均約需要三到六次的治療來達到約四成的改善幅度，但非汽化式磨皮雷射的恢復期短，是個安全性高的治療選擇。
為了兼顧治療的有效性與較短的恢復期，發展出了汽化式的飛梭雷射來運用於疤痕的治療。汽化式飛梭雷射是將雷射光束分成許多細微小點的點狀輸出模式，每個細小光點大約介於100-200微米，將原本傳統汽化雷射造成的毫米(millimeter)大小傷口分散成許多微米(micrometer)大小的傷口，有別於上述將整片皮層去除的方式，透過製造細
小傷口來誘發發炎反應及組織再生，同時保留周圍正常的組織，縮短復原的時間，但與傳統汽化雷射相同，在亞洲人還是有可能產生雷射術後反黑的情況。
非汽化式飛梭雷射也是利用相同的原理，將雷射光束分散成許多小光點，在不破壞表皮的情況下，在真皮層產生許多的顯微加熱區(microthermal treatment zone)來達到膠原蛋白新生及組織重塑的結果，因為在顯微加熱區的週邊仍然保留有正常組織，因此能縮短恢復期加速癒合。 飛梭雷射因為一次僅治療一個區塊的部分面積，因此同樣需要較多次的治療來達到傳統磨皮雷射的治療效果，而其中非汽化式飛梭雷射又需要更多次術的治療來達到與汽化式飛梭雷射相當的治療成果，兩者選擇上端看病人在意的是單次的效果或是恢復期長短。
相較於汽化式磨皮雷射，皮秒雷射能在極短的脈衝時間(10^-12s)內提供能量，產生雷射光震破壞(laser-induced optical breakdown and laser-induced cavitation)，在表皮沒有傷口的情況下，刺激真皮膠原蛋白新生及組織重塑達到撫平痘疤、細紋及回春的效果。同時，皮秒雷射可降低傳統雷射帶來的熱效應傷害(phototheraml effect)，因此能夠大幅縮短雷射術後的恢復期，並減少在亞洲人身上常見的雷射術後反黑的機會。
目前通過台灣衛生福利部食品藥物管理署認證的皮秒雷射機器有數個不同的廠牌，分別運用不同的聚焦技術及雷射波長來達到治療的效果，是治療痘疤的新選擇，術後僅有輕微的紅腫或小瘀血點，改寫過去汽化雷射時代磨皮後像摔車「犁田」或是飛梭雷射後臉像被燙傷或烤焦一般的尷尬恢復期。
痘疤的處理常需要合併多種不同的治療方式來達到最好的治療結果，透過專業醫師的分析與診斷，同時配合病人對於治療效果及復原期的期待，才能選擇出最適當的治療組合。
