異位性皮膚炎
文章由黃幼鳴醫師提供
門診不時有家長帶小朋友來詢問：「他從小皮膚就很差，東癢西癢抓不停，有醫師說是濕疹，有醫師說是異位性皮膚炎，到底是什麼問題？」
其實醫師們都沒說錯，但異位性皮膚炎是甚麼？為什麼大家要這麼擔心是不是異位性皮膚炎?
■什麼是異位性皮膚炎？
我們先來做一些名詞解釋！「濕疹」就是「皮膚炎」，指的是皮膚表皮到淺部真皮層所產生的無菌性發炎，臨床表現充滿「多形性」，急性期可能有小水泡、丘疹、紅腫、滲出組織液(因此得名「濕疹」)、結痂、糜爛，慢性期則可能乾燥、脫皮、皮膚增厚變粗合併苔蘚化。
臨床上我們會將濕疹/皮膚炎根據成因或是部位來進行分類，其中一種就是「異位性」皮膚炎。而異位性是英文Atopy的翻譯，指的是因先天基因，導致免疫系統會傾向對環境中的無害物質產生「過多E型免疫球蛋白」(過敏性免疫球蛋白, IgE)的一種「過敏體質」，有這種體質的人可能會產生氣喘、過敏性鼻炎或異位性皮膚炎的臨床表現。大部分的患者(75%)小時候就會發病，若控制得當，其中有70%長大後症狀會減輕或是僅帶有體質卻不表現皮膚症狀，相對地有30%的人長大後反而症狀加劇，也有少部分人(25%)是成人後才出現異位性皮膚炎的表現。
■異位性皮膚炎要怎麼診斷？ 是醫師說了算嗎？
異位性皮膚炎的診斷主要是靠病史及臨床皮膚病灶表現，沒有單一的抽血檢查或是病理檢查能夠直接診斷異位性皮膚炎。即使是上面提到的E型免疫球蛋白，也只是輔助診斷的工具之一，因為許多其他的皮膚疾病也可能會有IgE升高的情況，不能只因為IgE升高就說患者是異位性皮膚炎。
目前異位性皮膚炎並沒有全世界專家一致認可的診斷準則，目前較被廣泛使用的是Hanifin和Rajka制定的診斷標準：需要符合四個主要特徵中的其中三個，再加上23個次要特徵中的其中3個來確診。
四大主要特徵包括：
1. 癢
癢，指的是讓人想要搔抓的感覺，是異位性皮膚炎的一大特色，如果皮疹完全不癢，那就幾乎可以確定不是異位性皮膚炎。小嬰兒無法表達癢的感受，也還沒有發展出搔抓的動作，但會以不安扭動，或是用頭、臉去磨蹭枕頭、大人的身體來表現。
2.典型的型態與分佈
紅疹的型態要符合前述濕疹的定義，具有表皮變化及多形性的表現。紅疹分佈會因為年齡而有所不同，嬰兒期主要再臉部及四肢伸側，兒童、青少年或是大人則主要分佈在頸部、四肢屈側(肘窩、膝後)，大致上度左右分佈對稱。
3.慢性反覆發作
指病灶常常復發，好了又再來，而「慢性」一般是根據日本的診斷標準：在嬰兒為超過「兩個月」，而非嬰兒的孩童及大人則為「六個月」。
4.個人與家族過敏史
指患者自己或家人是否有氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎等過敏性疾病。
․二十三項次要特徵 (見下表，圖表出自台灣皮膚科醫學會)
雖然世界各國異位性皮膚炎的診斷標準略有不同，但大致上和上面提的四大主要特徵相去不遠。
■異位性皮膚炎的成因？
異位性皮膚炎的致病機轉大致上可以分成幾個面向：
◆特殊基因傾向
某些基因的突變會導致表皮屏障功能異常或免疫系統失調，目前已知有至少34個基因點位的異常和異位性皮膚炎的發生有關，最著名的當屬與皮膚保濕功能相關的絲聚蛋白基因FLG。
◆表皮屏障功能異常
先天基因的異常及後天環境因子的刺激，會導致與皮膚屏障功能相關的一些蛋白質及神經醯胺表現異常。
◆皮膚微生物組成異常
異位性皮膚炎患者因為皮膚保護功能較差，抗菌胜肽分泌量低，皮膚表面微生物的多樣性會下降，壞菌如金黃色葡萄球菌會增加而惡化皮膚發炎。
◆免疫系統失調
患者因為皮膚屏障功能不良，微生物及環境中的過敏原會更容易穿過表皮這層保護膜而引起發炎反應，患者會表現較高的IL-4、IL-5、IL-13等細胞激素，也會有較高的過敏性免疫球蛋白IgE，以及嗜伊紅性球、Th2、Th22、Th17等與過敏反應密切相關的發炎細胞。
◆神經系統的刺激與活化
患者臨床表現的最大特徵之一就是「癢」，皮膚的免疫系統及角質細胞會釋出許多發炎及致癢物質去刺激神經，而癢導致的搔抓又會破壞皮膚屏障、惡化發炎反應，導致「癢—抓—更癢」的惡性循環。
■異位性皮膚炎是一種過敏體質，那過敏原是什麼？
◆空氣中的過敏原
異位性皮膚炎患者的過敏及刺激來源主要來自於「空氣」中，包括塵蟎、貓毛、狗毛、蟑螂、黴菌、花粉、PM2.5及其他空氣污染物，而且這些空氣過敏原不只與皮膚症狀惡化有關，也與鼻炎、氣喘等呼吸道症狀息息相關。
因此會建議家中裝空氣清淨機、除溼機(維持室內濕度50-60%)、做好除霉/除蟑、不要飼養貓狗(或生活空間與患者盡量分隔)、更換防蟎的被套寢具(家具也盡量用皮、木，避免布套)，以減少暴露過敏原的機會。
◆食物過敏原
至於「食物過敏原」對五歲以前腸胃道功能未發育完整的小朋友有比較大的影響力。食物過敏反應分為兩類：若是與E型免疫球蛋白相關，可能在進食後兩小時內產生蕁麻疹、呼吸或腸胃道症狀；若是非E型免疫球蛋白相關的反應，則可能在進食後的18-48小時發生濕疹惡化的情況。
蛋白、花生(堅果類)、小麥、牛奶、蝦(帶殼海鮮)、黃豆等是異膚小朋友食物過敏原的前幾名！
關於小朋友懷疑有食物過敏及異位性皮膚炎體質有幾點建議：
- 建議至少哺餵母乳六個月
- 四到六個月開始可以慢慢增加副食品，包含上面提到容易過敏的食物
- 皮膚症狀變嚴重時，先暫停上述容易引起過敏的食物，待皮膚症狀緩解再少量介入(也可藉此確認皮膚症狀惡化是否與該食物暴露有關)
- 可補充益生菌，腸道菌叢的平衡有助於降低食物過敏的發生率；也有研究顯示補充益生菌(Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus casei)有助改善異位性皮膚炎的嚴重度。
不少廣告會宣稱補充益生菌可以預防小朋友發生異位性皮膚炎，然而若真要預防寶寶得異位性皮膚炎，必須要從過敏性體質的媽媽懷孕開始，到哺乳以及嬰幼兒出生後都必須服用益生菌才會有幫助，而菌種以鼠李糖乳桿菌 (Lacticaseibacillus rhamnosus GG)或合併比菲德氏菌屬(Bifidobacterium)有較明確的效益。
◆是否需要做過敏原檢測？
如果有仔細看完上面的說明，可以知道異膚體質的患者進行過敏原檢測的效益並不大，因為上面都已經明明白白寫出來給你了，即使是測到上面沒列到的過敏原，處理的方式、對策也是完全相同的，而且抽血結果也未必與臨床表現真的相關，實在沒有必要讓小小朋友挨針抽血。
■異位性皮膚炎日常保養上該注意什麼？
◆皮膚清潔
- 洗澡時要注意水溫勿過熱、時間勿過久、淋浴為主。
- 濕疹嚴重的部位使用清水清潔就好，特別髒污、出油、多汗的部位可以使用沐浴乳或調和皂(勿使用一般肥皂、手工皂，過強的鹼性會造成皮膚傷害)。
- 勿過度清潔(一天洗很多次)，但也不能不洗澡，適當清潔有助於減少皮膚上金黃色葡萄球菌的帶菌量。
- 如果運動後流汗，建議清水簡單沖洗或用濕毛巾將汗水拭淨。
- 家中若有浴缸，可以使用漂白水浸浴，方法是將漂白水稀釋到溫和不刺激皮膚的濃度(0.005%，一般浴缸溫水放至7-8分滿約180-250公升，加入市售5-6%漂白水200-300cc)，頸部以下身體浸泡5-10分鐘，一週兩次的方式，可以減少皮膚壞菌及癢感。
◆使用保濕產品
- 保濕產品可以改善皮膚乾燥，重建皮膚屏障功能，減輕環境過敏原對皮膚的刺激。
- 保濕產品的選擇：質地上冬天可使用較滋潤的乳霜，夏天則可選擇較清爽的乳液；成分上可選擇添加具消炎保濕功效的神經醯胺、B5，或是有止癢效果的甘草次酸。
- 保濕產品使用的最佳時機是洗澡後，皮膚角質層吸飽水氣的時候；使用次數上一天至少早晚各一次，最好能一天四次，才會有比較好的保濕潤膚效果。
- 嬰幼兒越早開始使用保濕產品對於預防異位性皮膚炎的發生是否有幫助，目前世界各地的研究結果仍未有一致的結論，但至少沒有明顯壞處。
■異位性皮膚炎有哪些治療選擇？
(一) 外用抗發炎藥物
異位性皮膚炎治療的第一線用藥，皮膚科醫師會根據患者的年齡、部位、皮膚炎表現及嚴重程度，來選擇不同劑型及強度的類固醇藥膏。
對於無法使用系統性藥物的小朋友，在確定沒有皮膚感染症狀的情況下，搭配「濕敷療法」可以有效改善頑固性的濕疹病灶。
針對停藥後容易復發的位置，也可以在病灶完全消失皮膚恢復正常後，仍「維持一週兩天塗藥」的主動預防性治療(proactive treatment )，來有效降低復發並避免類固醇副作用。
代表藥物是普特皮(Protopic 0.03%, 0.1%)及醫立妥 (Elidel 1%)。這類藥物的好處是安全性高，具有弱效類固醇的消炎作用，但不會有皮膚變薄、血管擴張等副作用，特別適合用在臉部、頸部、腋下、胯下、生殖器等皮膚較薄的地方。但TCI類藥物也有些缺點，有近三成的人在使用後會有燒灼、發紅、發癢的感覺，這種反應在多次使用後就會慢慢減少，為了避免這種不適，建議第一次使用應先少量小範圍的試用。
另外，藥盒內的仿單原本不建議使用在兩歲以下的兒童，擔心增加癌症發生的風險，但實際在世界各國長達十年的臨床使用經驗及追蹤後，發現這兩個藥物使用在「兩歲以下兒童仍是非常安全的，並不會增加罹癌風險」，藥廠也將在各國重新申請新的藥物說明書，取消這個錯誤的警示。
代表藥物是適健膚(成份：crisaborole，商品名：Staquis/ Eucrisa 2%)，PDE4抑制劑可以減少發炎相關的細胞激素，對於輕度至中度的異位性皮膚炎有不錯的效果，是除了外用TCI製劑外的新選擇。
JAK與發炎反應相關，因此JAK抑制劑也有降低發炎相關細胞激素的功能，目前待上市的藥物包括Delgpcitinib 0.5%、Ruxolitinib 1.5%、Tofacitinib 2%。
(二) 光照治療
紫外線具有抑制皮膚免疫系統的功能，其中窄波紫外B光是異位性皮膚炎光照治療的首選，但急性期的快速控制效果不如紫外A1光。接受紫外光光照治療時，不建議同時合併外擦TCI藥膏或口服環孢靈，而12歲以下的兒童應避免接受全身性的紫外光光照治療。
(三) 口服止癢藥物
止癢是異位性皮膚炎治療中非常重要的一環，口服抗組織胺是第一線的止癢治療，尤其是針對合併有蕁麻疹、過敏性鼻炎、氣喘的患者。其中第二代抗組織胺因較少嗜睡的副作用，比起第一代抗組織胺較易為患者所接受。
(四) 口服免疫抑制劑
口服類固醇是最常使用的免疫抑制劑，可以短期使用來控制異位性皮膚炎的急性惡化，但長期使用會對免疫功能及內分泌？代謝系統造成負面影響。
- 起始劑量3-5mg/kg/d，穩定後可降至0.5-1mg/kg/d。
- 起效較其他口服免疫抑制劑快，大約6-8週可以看到明顯改善。
- 需監控腎功能及血壓。
- 不可併用紫外光治療。
- 停用後若無適當合併治療，病況易反彈。
- 名字聽起來可怕，但實際上在低劑量使用是不是抗癌而是抗發炎。
- 治療劑量每週一次10-15mg。
- 需要監控白血球及肝功能。
- 適合做為維持性治療。
- 治療劑量每日50-100mg，但根據個體酵素TPMT的活性差異會很大
- 需要監控白血球及肝功能
- 起效較慢，使用約1-2個月才會開始看到效果
- 不可併用降血壓藥ACEI、降尿酸藥物Allopurinol
- 適合做為維持性治療
(五) 抗微生物製劑
(六) 標靶治療
杜避炎是一種單株抗體藥物，經皮下注射後可以同時阻斷異位性皮膚炎中的「關鍵發炎細胞激素」IL-4及IL-13受體，因此能導正異常的免疫反應、降低發炎、有效止癢。
- 對於六歲以上孩童乃至成人的中重度異位性皮膚炎都具有良好的治療效果（美國已通過六歲以上使用適應症，台灣目前適應症為12歲以上）。
- 成人起始劑量第一次為兩劑(600mg)，之後每兩週一劑(300mg)，兒童青少年的劑量須經體重校正。
- 起效快，使用第二週癢感就會明顯下降，有近七成患者皮膚炎嚴重度可以達到75%以上程度的改善。
- 長期使用安全性高，在全球追蹤三年的研究結果發現依然可以維持很好的疾病控制效果。
- 使用口服免疫抑制劑環孢靈治療無效的患者，使用杜避炎後仍可獲得改善。
- 目前在台灣若要申請健保，必須經過口服免疫抑制劑及光照治療無效後仍具有一定嚴重程度的患者才能使用，否則需要自費。
- 可能副作用包括：眼瞼炎、結膜炎、頭頸部濕疹惡化，但大多輕微且容易治療。
Nemolizumab也是一種單株抗體藥物，可阻斷IL-31受體，IL-31是與異位性皮膚炎的搔癢高度相關的一種細胞激素，根據目前臨床試驗的結果，使用Nemolizumab十六週後可以有效止癢並降低異位性皮膚炎的嚴重程度。
異位性皮膚炎的反覆病程，常讓患者及家屬感到沮喪，但其實只要從生活細節做起，避免過敏原，同時配合醫師指示，選擇適合的藥物長期使用，是可以大幅改善生活品質的，而目前世界上仍有許多針對異位性皮膚炎致病機轉的標靶藥物在研發中，無論是大朋友、小朋友要對未來更有信心，不要輕易放棄治療。
