新冠肺炎皮疹竟和預後有關?
打了新冠疫苗皮膚紅腫痛，是否不該打第二劑?
- 看皮膚的表現就能找出新冠病毒的潛在感染者?
新冠肺炎病毒全球肆虐，台灣的疫情也非常嚴峻，由於有很大一部分的感染者沒有發燒、呼吸道症狀，或是症狀非常輕微，因此世界各地有不少醫師開始關注到皮膚這個最容易觀察到的器官，是否有新冠肺炎相關的表現呢？
首先，新冠肺炎的患者的確可能會有與病毒感染相關的皮膚表現，各地報告的發生率從百分之零點二到百分之二十都有。皮膚病灶可能先於、同時或在其他系統性症狀出現之後發生。
其次要強調的重點是：「要單靠皮疹來診斷新冠肺炎，絕大多數情況是不可能的」。我們還是要配合患者的旅遊史、職業、群聚史及接觸史，以及其他更有鑑別性的症狀，例如發燒、呼吸道症狀、腸胃道症狀、味嗅覺異常等才能幫助診斷。
- 那究竟新冠肺炎可能會有哪些相關的皮膚表現呢？
我們大致上可將新冠肺炎患者較常見的皮疹分成五大類：
(1) 血管阻塞/發炎型病灶：
新冠肺炎病毒可能會造成血管內皮損傷及異常的凝血反應，進而導致血管發炎或阻塞。
表現在皮膚上可能會出現，像是表淺靜脈網路的「網狀青斑、網狀紫斑」、「小出血點及瘀斑」或「肢端缺血、發紫發黑」等。
這類皮膚病灶在新冠肺炎的患者中並不常見，重要的是當出現紫斑或是肢端缺血發紫，是一個疾病惡化或是「預後較差」的表徵，患者有較高機會會需要入住加護病房，死亡率較高。
如果你是已被診斷的輕症患者，在居家或檢疫旅館期間發現自己皮膚出現上述變化，請要聯繫119或1922，避免病況在不注意之下惡化。
(2) 凍瘡樣病灶：
手腳等末梢出現紅腫痛癢的疹子，像被凍傷的樣子，腳比手更常見，分佈上左右不對稱，主要發生在青少年及兒童患者。
– 這種凍瘡樣病灶在白種人很常見，但在亞洲卻不常見！ 因此可以說是新冠肺炎所有皮膚相關表現中，最有特色及鑑別診斷力的皮疹，因為台灣夏天幾乎不太可能出現凍瘡！如果看到，應該高度懷疑患者感染過新冠肺炎。
– 其次，這種皮疹是個「預後較好」的指標，患者通常病況輕微，當凍瘡樣疹子出現代表病程已經走到後期，即將痊癒，此時去做PCR很可能會顯示陰性的結果，或許要額外加驗血清抗體才能診斷。
– 如果發現這個皮疹，務必要去追蹤這個患者之前2-3週接觸過的人，因為他可能在不知情的情況下已經傳播給很多人。
(3) 水泡型病灶：
皮膚會有透明的水泡或是白色的膿皰，較常發生在中年患者，分佈可能像皰疹或水痘。
– 水泡型病灶有可能先於其他系統性症狀，成為新冠肺炎感染的第一個表現。
– 與水痘不同的是，水痘通常頭頸部會有病灶，但新冠肺炎患者若有相關的水泡表現，通常會出現在軀幹。
– 台灣像我一樣35歲以上的成人，大多在小時候都已經發過水痘，因此如果這個時期，在35歲以上的成人出現了疑似水痘的皮膚表現，請一定要注意自己是否有相關的接觸史及皮膚外的系統性症狀。
(4) 斑丘疹或麻疹樣病灶：
軀幹四肢會出現融合性、具癢感的斑疹及丘疹，臉部相對少見，手腳掌及黏膜則通常不會有疹子。常見於中年患者，與其他新冠肺炎症狀常同時發生。
– 因為許多病毒感染後都會出現這樣的病毒疹，並非新冠肺炎特有，因此重要的是和其他的病毒感染做鑑別診斷
– 例如台灣接下來也將進入登革熱感染的高峰期，新冠肺炎也可能會出現類似登革熱的皮膚疹子，但登革熱通常不會有呼吸道症狀。
(5) 蕁麻疹樣病灶：
所謂蕁麻疹樣的疹子是皮膚會出現像被蚊蟲叮咬後浮起的紅色斑塊。
– 蕁麻疹本來就是例如輪狀病毒、EB病毒、鏈球菌、黴漿菌等病毒及細菌感染後的常見的皮膚表現，因此新冠肺炎病毒感染後會出現蕁麻疹並不奇怪。
– 大部分急性蕁麻疹是食物或環境中過敏原引起的，單純出現蕁麻疹其實不用過度驚慌。
– 但如果你有接觸史，或是居住在較高盛行率的地區，又同時出現發燒及蕁麻疹，則應該與1922聯繫，至指定篩檢站進行篩檢。
- 注射了新冠疫苗後皮膚紅腫痛，我是不是對疫苗過敏，該不該打第二劑?
另外想跟大家提到的另一個重點，是關於疫苗注射後的皮膚不良反應，我們都知道疫苗是對抗新冠肺炎非常重要的武器，但不少人因為接受第一劑疫苗注射後產生了皮膚不良反應而對第二劑的接種感到猶豫或害怕。
疫苗注射後的皮膚反應大致上可以分成幾類：
1、急性過敏性反應：
通常發生在數分鐘到四小時內，患者可能會產生急性蕁麻疹、血管性水腫，甚至過敏性休克。雖然嚴重，但發生率低，約在數十萬到百萬分之一，也是因此在接受疫苗注射後會建議在現場觀察至少30分鐘再離開。
如果產生這種反應，則「不適合」再接受第二劑疫苗注射。
2、一般局部注射反應：
多在一到三天內發生，注射局部產生紅腫痛的現象，就AZ、輝瑞、莫德納三種疫苗來說，AZ疫苗會產生局部紅腫反應的機會最低、莫德納則最高。
3、延遲性反應：
延遲性反應則多發生在四天後，表現包括蕁麻疹、麻疹樣紅疹、紅斑性肢痛症、臉部填充物反應及延遲性注射部位反應。
上述的反應比較常見於mRNA疫苗，尤其是莫德納疫苗。
其中要特別解釋的是「臉部填充物反應」
這是一種相對罕見的反應，指的是先前注射過玻尿酸的部位，在注射疫苗後因為免疫反應而發生腫脹的情況，目前主要發生在莫德納疫苗接種後，但由於相當罕見，且即使發生了在症狀治療下也會慢慢改善，因此不必太過擔心。曾接受過玻尿酸注射的人，還是可以接種莫德納疫苗，反之，在接種疫苗兩週後如果沒有不適，也還是可以接受玻尿酸注射治療喔。
另一個需要特別解釋的是「延遲性注射部位反應」，又稱「新冠手臂」
通常在注射疫苗一週後發生，一樣比較常見於莫德納疫苗的接種者，注射的手臂可能會出現紅腫熱痛癢的變化，很容易被誤認是蜂窩性組織炎，但其實這種狀況是自限性的，只要多冰敷加上症狀性治療便會自行緩解，並不需要吃抗生素治療。
AZ疫苗雖然比較不會出現上述的延遲性皮膚反應，但極罕見的情況可能會造成血小板低下及血栓形成（同樣使用腺病毒載體技術的嬌生疫苗也可能發生），因此要特別注意皮膚是否出現瘀斑或紫斑，同時留意注射疫苗後4天到四週是否有嚴重持續性頭痛、勢力變化、嚴重持續性腹痛、下肢腫脹疼痛、嚴重胸痛、呼吸困難等症狀。
由以上的說明可以知道，在第一劑疫苗注射四小時以後發生的這些皮膚反應，像是局部注射反應和延遲性反應，它們並非第二劑注射的禁忌症，並不算是對疫苗成分嚴重過敏，接種者不會因此在接種第二劑疫苗時出現過敏性休克，請安心接受疫苗注射。
總結一下給大家的小叮嚀：如果你是確診者，請留意一下你的皮膚變化，因為可能與預後有關；如果你有接觸史及新冠肺炎相關症狀，皮膚疹子也可能是病毒感染的表現之一，別忘了一併告知醫師。然後一定要再三勸告各位，疫苗接種是利大於弊，如果有機會能接種疫苗請趕快接種，保護自己，也是保護心愛的家人朋友。希望今天的分享對各位有所幫助，也祝福我們都能平安度過疫情。
資料來源：
1. Skin manifestations of COVID-19: A worldwide review
See Wei Tan et al. JAAD Int. 2021 Mar.
2. Cutaneous signs in COVID-19 patients: A review
Uwe Wollina et al. Dermatol Ther. 2020 Sep.
3. Cutaneous Manifestations of COVID-19: An Evidence-Based Review
Giulia Daneshgaran et al. Am J Clin Dermatol. 2020 Oct.
4. Cutaneous manifestations in patients with COVID-19: a preliminary review of an emerging issue
A V Marzano et al. Br J Dermatol. 2020 Sep.
5. Skin Manifestations Associated with COVID-19: Current Knowledge and Future Perspectives
Giovanni Genovese et al. Dermatology. 2021.
6. Cutaneous manifestations of SARS-CoV-2 infection: a clinical update.
Gisondi P, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.
7. Skin manifestations of COVID-19 in children: Part 1-3
D Andina et al. Clin Exp Dermatol. 2021 Apr.
8. Severe acute dried gangrene in COVID-19 infection: a case report
E Novara et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 May.
9. The art of prevention: COVID-19 vaccine preparedness for the dermatologist
Shauna M Rice et al. Int J Womens Dermatol. 2021 Mar.
10. Delayed Localized Hypersensitivity Reactions to the Moderna COVID-19 Vaccine: A Case Series.
Johnston MS et al. JAMA Dermatol. 2021 Jun 1;157(6):716-720.
11. Cutaneous reactions reported after Moderna and Pfizer COVID-19 vaccination: A registry-based study of 414 cases.
McMahon DE et al. J Am Acad Dermatol. 2021 Jul;85(1):46-55.
12. Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Moderna COVID-19 Vaccine – United States, December 21, 2020-January 10, 2021
CDC COVID-19 Response Team et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021.
13. Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine – United States, December 14-23, 2020
CDC COVID-19 Response Team et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021.
14. Allergic Reactions to Current Available COVID-19 Vaccinations: Pathophysiology, Causality, and Therapeutic Considerations
Nicholas G Kounis et al. Vaccines (Basel). 2021.
