口服藥物

〔一〕口服抗生素

• 一、四環黴素(tetracyclines)
  四環黴素類的抗生素抗菌範圍廣，是最廣泛被使用於發炎性青春痘的一類口服抗生素。除了直接抑制挫瘡桿菌的功能，四環黴素類的抗生素還具有降低皮脂中游離脂肪酸的效果，如同上述青春痘形成機轉所提到的，較低的游離脂肪酸代表了較低的挫瘡桿菌活性及較低的發炎程度，但要達到這種抗發炎的效果，通常需要連續使用藥物達數週的時間。
  四環黴素類的抗生素包括了第一代四環黴素(tetracycline)、去氧羥四環素/多喜黴素(doxycycline)、以及美諾四環素/美滿環素(minocycline)。
  其中第一代四環黴素治療劑量為每天500-1000毫克，且需要空腹(飯前一小時或飯後兩小時)服用以加強藥物的吸收，因此病人對於服藥的遵從性上較困難。最常見的副作用是對消化道的刺激性，少見的副作用則包含肝毒性、過敏反應等。此外第一代四環黴素會快速沉積在鈣化組織中，例如沉澱在發育中的牙齒內導致黃褐色的染色，另外也會抑制胚胎骨骼的發育，因此不應用於小於九歲以下的孩童，也不可用於懷孕婦女，尤其是懷孕四個月之後。
  多喜黴素以及美滿環素都是第一代四環黴素的衍生物，新一代的四環黴素類的抗生素，最大的好處就是可以隨餐服用而不會影響藥物的吸收。
  多喜黴素治療劑量為每天50-200毫克，常見的副作用包括腸胃不適、藥物灼傷性食道炎，還有光敏感性等問題，因此都會建議病人飯後服用並多喝水、防曬以避免副作用的產生。
  美滿環素較多喜黴素而言具有更強的消炎功能，治療劑量為每天100-200毫克，副作用除了腸胃不適之外，還可能造成眩暈(vertigo 依筆者經驗較常發生在女性)、皮膚灰藍色的色素沉著，使用上必須特別注意。

• 二、巨環內酯類抗生素(macrolides)
  巨環內酯類抗生素包含了紅黴素(erythromycin)及阿奇黴素(azithromycin)。由於挫瘡桿菌對於紅黴素的抗藥性逐漸增加，因此紅黴素目前主要的應用範圍是孕婦及小孩的挫瘡治療(無法使用四環黴素類抗生素者)。
  至於阿奇黴素因其藥物半衰期較長，一般治療劑量是一週三次，每次250-500毫克，常見的副作用則包含腸胃不適、腹瀉等等。
  

• 三、撲菌特(Baktar= Trimethoprim–Sulfamethoxazole)
  撲菌特是一種磺胺類的複方抗生素，由甲氧苄氨嘧啶(Trimethoprim)和磺胺甲惡唑(Sulfamethoxazole)兩種藥物組成，比例是1:5。因其抗菌範圍廣，目前用於對其他抗生素治療無效的青春痘患者，常見的副作用包含腸胃不適、造血功能抑制(hematologic suppression)及皮膚e過敏疹(cutaneous hypersensitivity reactions)，甚至可能引發史蒂文生-強生氏症候群(Stevens-Johnson syndrome)，切勿用於對於磺胺類藥物過敏者。
  

• 四、第一代頭孢黴素(cephalexin)
  第一代頭孢黴素在培養皿中亦具有抑制挫瘡桿菌的效果，然而實際在人體上分泌進入皮脂腺當中的藥物濃度極低，因此它的療效應該主要來自於抗發炎而非抗菌的效果。有的醫師主張不應該使用第一代頭孢黴素於挫瘡的治療，因為有可能導致抗藥性細菌，包括抗藥性的金黃色葡萄球菌的產生。
  

• 五、克林達黴素(clindamycin)
  口服克林達黴素過去常用於青春痘的治療，但由於可能造成偽膜性結腸炎(pseudomembranous colitis)，目前大多僅用於外用劑型的克林達黴素來治療青春痘。
  口服抗生素用於治療青春痘，最需要注意的是抗藥性(Antibiotic resistance)的問題。其中對口服克林達黴素產生抗藥性的比率最高，新一代四環黴素產生抗藥性的比率相對最低。欲避免抗藥性的產生，醫師應盡量避免使用抗生素作為青春痘的唯一治療，而應搭配外用A酸及過氧化苯，而病人則應遵從醫師指示服藥完成療程。荷爾蒙療法

〔二〕荷爾蒙療法
的目的是在對抗雄性激素對於毛囊皮脂腺的刺激作用。

• 一、口服避孕藥(oral contraceptives)
  口服避孕藥可藉由抑制黃體成長激素(luteinizing hormone)以抑制性腺雄性素的製造，也可抑制5α還原酶(5α reductase)的活性避免睪固酮(testosterone)被轉化成更強的二氫睪酮(DHT, dihydrotestosterone) ，此外避孕藥中的助孕素(progestins)可以阻斷雄性素對於角質細胞及皮脂腺的刺激而達到治療青春痘的目的。
  口服避孕藥常見的副作用為噁心、嘔吐、月經異常、體重增加、乳房疼痛等，少見但嚴重的副作用包括血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)、肺動脈栓塞(pulmonary embolism)及高血壓。
  

• 二、葡萄糖皮質激素(glucocorticoids)
  透過抗發炎的作用，高劑量的系統性葡萄糖皮質激素，也就是一般俗稱的類固醇對於青春痘的治療是有助益的。由於類固醇會影響體內的新陳代謝及荷爾蒙，因此使用上需要注意使用的劑量及時間，否則反而可能造成腎上腺皮質功能的抑制和青春痘惡化(steroid acne) 。
  臨床上主要併用於口服A酸治療初期，以避免治療初期口服A 酸導致挫瘡嚴重度加劇的情況。此外由於睡前低劑量的類固醇(2.5-5mg prednisolone or dexamethasone)可以抑制腎上腺雄性素的產生，合併低劑量類固醇及雌性素可減少皮脂腺分泌，而用以治療女性頑強難治的青春痘。
  

• 三、性腺激素釋放素促效劑(Gonadotropin-releasing hormone agonists)
  性腺激素釋放素促效劑會作用在腦下垂體，干擾腦下垂體(pituitary gland)釋促性腺素釋放素(gonadotropin)的正常分泌節律，進而達到抑制卵巢類固醇生成(steroidogenesis)的作用，可以用於治療女性患者因卵巢相關的高雄性素血症(hyperandrogenism)造成的青春痘、多毛等問題，但因為可能引起停經或骨質疏鬆而限制了臨床的使用。

• 四、抗雄性素(Antiandrogens)
  歐得通/安達通/安體舒通錠(spironolactone)是一種保鉀利尿劑，但因為它同時可以阻斷雄性素受體及抑制5α還原酶(5-alpha-reductase)，故能用於青春痘的治療。一天兩次每次50-100毫克的藥物可以減少皮脂腺的分泌而改善青春痘的嚴重度。可能的副作用包括多尿、月經不規則、乳房脹痛、頭痛及疲倦，同時並用避孕藥可以減輕月經不規則的狀況。此外，孕婦應該避免使用此種藥物，否則有可能造成男嬰性器官發育異常。
  另一種具有抗雄性素作用的藥物是安得卡錠(Cyproterone acetate)/黛麗安糖衣錠(Diane= Cyproterone acetate and Ethinylestradiol)。黛麗安含有兩種荷爾蒙：cyproterone acetate 2mg(一種具抗雄性素作用的黃體素)及ethinylestradiol 35μg(一種動情激素)，故可用來作為女性口服避孕藥，亦可用來改善出油、減少青春痘產生及多毛症狀。不過避孕藥可能造成腿部和肺部靜脈血栓，這種副作用雖然罕見，但使用上仍需要注意。

〔三〕口服A酸(Isotretinoin)

口服A酸(Isotretinoin, 商品名：羅可坦, Roaccutane)的發明可說是改寫了青春痘的治療，對傳統治療無效的青春痘或囊腫型的青春痘患者終於有了救星。口服a酸的卓越之處在於其有效率極高，且是青春痘治療中唯一完成療程之後仍可以維持數個月到數年有效性的療法。目前認為口服a酸的治療機轉包括有效降低皮脂腺的分泌、減少挫瘡桿菌、降低發炎反應及毛孔角化，等於全面性地去抑制青春痘的形成。

口服a酸雖然是青春痘十分有效的治療方式，但因為藥物具有致畸胎性，開立必須有醫師處方，且患者在開始治療前一個月、使用時及停藥後的一至三個月都必須做好避孕的措施。此外，因皮脂腺及外分泌腺體分泌下降，可能發生唇炎、乾眼、皮膚炎、輕度掉髮，這些副作用的嚴重度會與口服a酸的劑量有關。至於口服a酸跟精神疾病包括憂鬱症、自殺、暴力傾向等的關聯性目前已有多篇研究認為無關，但若有相關病史務必要先告知醫師。藥物造成腸胃道的刺激相對少見，但是定期追蹤肝功能及血脂肪是必須的，少數患者可能會出現肝功能的異常，另外約有的病患可能會有三酸甘油脂過高伴隨總膽固醇上升和高密度膽固醇下降的情況，這些檢驗數值的異常大多非常輕微不需要特別介入處理，即使是較明顯的數值異常也會在降藥或停藥後恢復。在骨骼肌肉系統方面，約有15%的患者會出現肌肉痠痛的情況，長期慢性使用口服a酸或進行多個療程的治療則可能導致骨質疏鬆。

針對臉部病灶標準的口服建議劑量是每天每公斤體重0.5-1毫克(以60公斤成人計算，約是每天服用3顆10毫克劑型的藥物)，身體的病灶對於口服a酸的反應較差，因此可能需要每天每公斤體重2毫克的治療劑量，建議療程總累積劑量為每公斤120-150毫克，但依我們臨床治療經驗，台灣一般對傳統抗生素治療無效的患者，每天服用1-2顆10毫克劑型的口服a酸，總累積劑量在每公斤80-100毫克時，就能達到很好的治療效果。然而低劑量(每天每公斤體重0.1-0.4毫克)療法雖然有效，但可能導致疾病較容易復發，若需重複口服a酸療程，建議療程之間間隔三個月。

剛開始a酸治療時的前兩週可能會出現發炎痘痘的短期惡化，建議由較低的起始劑量開始或搭配口服類固醇抑制發炎反應，可以有效減少惡化期的發生。