乾癬
文章由黃幼鳴醫師提供
沈先生長期受頭皮紅疹合併頭皮屑的問題所困擾，多年來都是自己到藥局買治療脂漏性皮膚炎的藥使用，但似乎越擦越沒效，沒想到最近紅疹開始擴展到額頭，甚至手肘、膝蓋也出現了會大量脫屑的紅疹，求助皮膚科醫師，才知道自己原來不是脂漏性皮膚炎，而是所謂的「乾癬」。
什麼是乾癬？
乾癬不是「癬」，癬是黴菌感染，乾癬雖然名字裡面有「癬」這個字，但他是一種皮膚及關節的慢性自體發炎性疾病，並「不會傳染」。
在台灣，乾癬的盛行率大約是0.2%-0.5%，男性患者多於女性。乾癬常見的表現是在皮膚上出現境界分明的紅色斑塊，伴隨大量銀白色的脫屑，也有人稱它叫「銀屑病」。這些病灶全身的皮膚都可能出現，但特別容易出現在容易受到磨擦刺激的部位，病灶常常好了再來，一旦發病，則必須長期控制、與疾病共存。除了皮膚病灶，有部分乾癬病人還關節發炎腫脹，也可能因為指甲病變造成指甲變形。
最近的研究也顯示，乾癬其實不只影響皮膚和關節，更應該視為一種「系統性疾病」，乾癬的患者較一般人有更高的機會得到高血壓、高血脂、糖尿病等「三高」問題或是心血管疾病。
乾癬還可能有什麼臨床表現？
■乾癬依據其皮膚表現可以分為四大類：
一、【尋常型乾癬】
最常見的一種乾癬類型，佔90%以上，表現就如上面所述會有界限清楚的紅色斑塊伴隨銀白色鱗屑。
◆ 好發於頭皮、耳後、手肘、膝、手足、軀幹、生殖器、股溝處皮膚，也可能會侵犯指甲。
◆ 如果單獨發生在頭皮時，與脂漏性皮膚炎的表現非常相似，難以區別。
◆ 如果單獨發生在手掌、腳掌，常被當作慢性濕疹。
◆ 若影響到指甲時，可能使指甲變黃、變白、變厚、表面變粗糙甚至指甲變形，需要與灰指甲(黴菌感染)做鑑別診斷。
二、【點滴狀乾癬】
◆ 常在上呼吸道鏈球菌感染後被誘發，常見於兒童或年輕人。
◆ 全身可能會出現許多類似像尋常型乾癬的病灶，但單一病灶大小多在一公分以下，如同雨滴一樣故稱。
三、【膿皰型乾癬】
◆ 紅斑上出現許多小膿皰，這些無菌的膿皰隱約呈現環形分佈，若是破裂或乾掉後會形成脫皮的情況。
◆ 膿皰可能全身分布，也可能會集中分佈在手腳指、手腳掌。
四、【紅皮症型乾癬】
◆ 全身90%以上皮膚都發紅脫皮，患者可能會伴隨發燒、倦怠、下肢浮腫，甚至心、肝、腎臟功能異常。
◆ 前面三型的乾癬都有可能因為誘因或不當治療而演變為紅皮症型乾癬。
◆ 藥物疹、異位性皮膚炎也可能會發展出紅皮症的表現，需要醫師進行鑑別診斷。
■乾癬可能有關節發炎的情形，稱為乾癬性關節炎：
◆ 大約有2成的患者會有關節的侵犯，通常皮膚病灶會先於關節問題。
◆ 皮膚病灶的嚴重程度與關節炎的嚴重程度不一定成正相關
◆ 關節炎的表現形式包括：
* 周邊型的關節炎—會有遠端指節侵犯、指節病變、指節腫脹（香腸指）。
* 中軸性關節炎—以慢性頸腰背部酸痛來表現，患者常有晨間僵硬、背痛的情況。
* 接骨點發炎—足底筋膜、阿基里斯腱發炎、腳後跟長期慢性疼痛等。
乾癬的成因或誘因是什麼？
■ 基因/遺傳：
目前已知許多基因的變異與乾癬有關，具有乾癬體質/相關基因的人，在受到環境中特定誘發因素刺激後就可能發病。雙親若有乾癬，子女罹患乾癬的機率會較常人來得高，常見有家族史的傾向。
■ 外傷：
乾癬體質的患者會有寇勃納現象(Koebner phenomenon)，指的是在皮膚受傷、搔抓、磨擦後產生傷口，甚至是曬傷的位置誘發長出乾癬病灶。
■ 感染：
喉部鏈球菌感染後可能會誘發點滴狀乾癬。
■ 藥物：
口服或注射型類固醇、鋰鹽、某些降血壓藥物還有某些抗生素都可能誘發乾癬發作。一般發炎性皮膚疾病有時會使用口服類固醇治療，但乾癬若是誤用到口服/注射型類固醇，在停藥後可能會出現「反彈現象」，誘發大量新病灶產生。
■ 壓力：
精神壓力可能會導致乾癬的惡化。
■ 不良生活習慣：
肥胖、高脂高糖飲食、喝酒、抽菸都是乾癬的惡化因素，其中抽菸的危害最大，不但會增加罹患乾癬的風險，也可能會惡化原有病灶。
■ 內分泌：
雌激素具有抗發炎的效果，因此停經的婦女較易有乾癬惡化的情形，而懷孕對於半數以上乾癬有正向影響，但也有部分患者反而在孕期惡化。
反之，泌乳素和甲狀腺素則可能會惡化乾癬。
乾癬有辦法治癒嗎？
前面提過，乾癬與基因體質有很大的關係，因此一旦發病後，乾癬的「體質」不會因為治療就完全消失，如果再受到誘因刺激就可能再發展出皮膚病灶！但由於藥物研發的進步，患者雖然有乾癬體質，只要經過適當治療，皮膚依然可以回覆到像一般人健康的狀態。這就好像糖尿病的患者發病後就必需運用藥物控制血糖，但只要控制得宜，血糖可以維持在正常範圍內一樣。
乾癬有哪些治療選擇？
乾癬的治療會依照皮膚病灶的範圍/嚴重度，以及是否有關節侵犯來決定。
常用於評估乾癬皮膚病灶嚴重度的方法包括BSA(body surface area，體表面積)和PASI(Psoriasis Area Severity Index，乾癬面積暨嚴重度指數)。比較簡單的方式是計算侵犯的體表面積，如果病灶總面積超過10個手掌大小，則算是重度乾癬，應該使用系統性治療加以控制，反之，則可嘗試外用藥治療。但若要申請健保藥物補助時，則須以「乾癬面積暨嚴重度指數」來評估，除了面積，還需要考慮病灶紅、厚、脫屑的情形。
■ 外用治療：
1. 外用類固醇藥膏/凝膠/藥水
乾癬的基本治療藥物，依據患部及嚴重度可以選擇不同強度/劑型的類固醇來治療。
2. 外用維他命D藥膏
具有調節皮膚角質細胞生長分化及抑制發炎的作用。
3. 外用類固醇/維他命D複合式藥膏：
複合兩種成分，可以有協同治療的效果，同時降低類固醇的副作用。
4. 外用A酸
與治療痘痘的外用A酸種類不同，可以改善病灶皮膚厚度及脫屑情形，合併外用類固醇或是光照治療有加成效果。
5. 外用類固醇頭皮用洗劑
頭皮的乾癬治療非常困難，因為頭髮的關係，擦藥膏不容易，因此有含藥的洗髮精專門針對頭皮的病灶。
6. 外用非類固醇類消炎藥膏
此處指的是Topical calcineurin inhibitors，例如普特皮或醫立妥藥膏，這類藥膏具有如同弱效類固醇的消炎作用，但沒有類固醇的副作用，適合用在臉部、腋下、生殖器等皮膚薄、較敏感的部位。
7. 外用水楊酸藥膏
可以降低皮膚病灶厚度及脫屑，有利於其他外用藥物的穿透效果。
■ 光照治療：
主要機轉在於抑制皮膚發炎細胞
1. 窄波紫外B光，可以全身照射，也可以局部治療，一般一週2-3次，漸次增加照光時間(劑量)。
2. 長波紫外線光化治療(PUVA)，服用感光劑後照射紫外A光。
3. 準分子光/準分子雷射
■ 口服藥物：
1. MTX (methotrexate，滅殺除癌錠)
此成分高劑量為化療藥物，低劑量時則為抗發炎作用。使用上會並用葉酸減少副作用，並需定期監測白血球及肝腎功能。
2. Cyclosporine (環孢靈)
為免疫抑制劑，對皮膚及指甲的乾癬都有不錯的效果，且可以在懷孕期使用。需要監測白血球、腎功能及血壓。
3. 口服A酸(acitretin，新定康癬膠囊)
並非治療痘痘用的口服A酸(Isotretinoin, Roaccutane )，它可促使表皮細胞分化正常，對於膿皰型乾癬治療效果佳。因會造成畸胎，故不可用於懷孕婦女。使用時需監測肝功能及血脂肪。
■ 生物製劑/ 標靶治療
近來對於乾癬形成的背後機轉已經越來越清楚，當我們能抑制某些關鍵的細胞激素/介白素，就能夠有效抑制皮膚發炎反應，使得乾癬治療從過去只能部分控制的時代，已經進步到能夠完全讓皮膚病灶消失而針對這些細胞激素的藥物就是生物製劑。
◆ 第一代生物製劑
因療效不佳，均已下市。
◆ 第二代生物製劑
為腫瘤壞死因子拮抗劑(TNF-alpha inhibitors)，代表藥物為Etanercept (Enbrel，恩博)、Adalimumab (Humira，復邁)以及主要針對乾癬性關節炎的Golimumab (Simponi 欣普尼)。
這類藥物原本開發是為了治療類風濕性關節炎，但因為腫瘤壞死因子是個多工性的細胞激素，參與許多發炎疾病，因此抗腫瘤壞死因子的藥物也會對乾癬有效。
缺點是它也會影響免疫系統對抗感染的能力，因此目前主要用在乾癬合併乾癬性關節炎的患者。
◆ 第三代生物製劑
為針對乾癬形成的關鍵細胞激素IL12/ IL23所開發的藥物，代表藥品是Ustekinumab (Stelara，喜達諾)。
其優點是長效，三個月注射一次即可。
◆ 第四代生物製劑
針對引起乾癬表皮發炎的關鍵細胞激素IL17所開發的藥物，代表藥品為Secukinumab (Cosentyx，可善挺)及Ixekizumab (Taltz，達癬治)。這類藥物對於皮膚及關節病灶都有很好的治療效果。
另外也有針對IL17細胞激素受體所開發的藥物Brodalumab (Lumicef，立美西膚)，除了可以治療尋常型乾癬，也被核准治療膿皰型乾癬。
◆ 第五代生物製劑
可以視為第三代生物製劑的改良，更專一性地去抑制細胞激素IL23，代表藥物是Guselkumab (Tremfya，特諾雅)及Risankizumab (Skyrizi，喜開悅)。◆
生物製劑因為效果好，副作用相對低，已經成為中重度乾癬治療的重要藥物，然而生物製劑的價格高昂，若要由健保給付，則需經傳統治療無效後才能申請給付，患者務必與醫師充分討論配合，才能找出最適合的治療方式。
